《延边州职工医疗保险实施方案》政策解读
一、起草背景
为贯彻党中央、国务院决策部署，按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）要求，进一步贯彻落实《关于推进落实医疗保障待遇清单制度的指导意见》（吉医保联〔2021〕15号），强化以人民为中心的发展思想，优化参保缴费服务，充分保障参保职工权益，制定《延边州职工医疗保险实施方案》。
二、主要内容
1．基本原则和目标任务。明确了“州级统筹，分级管理”和“六统一”的基本原则，明确了2022年底前实现全州基金统收统支和2025年底前建立起多层次的医疗保障体系的目标任务。
2．具体内容。一是参保范围；二是从缴费基数、费率、年限和时间等方面明确了缴费标准；三是从个人账户和统筹基金的支付范围、支付标准及支付比例等方面明确了待遇标准；四是解释了异地就医相关政策；五是明确了待遇等待期、不予支付范畴及执行调剂金制度等内容。
三、主要特点
1．参保范围。将职工保险参保范围关于年龄的条款调整为“男性满60周岁、女性满55周岁不得以灵活就业人员身份参加职工医疗保险”。
２．缴费基数。将缴费基数表述为“用人单位缴费基数为职工工资总额”和“省全口径平均工资超过300%以上部分，不计入个人医保缴费基数和低于60%的，以60%作为个人医保缴费基数”。
3．缴费费率及标准。明确单建统筹的单位和灵活就业人员参保缴费情况。新增“参加单建统筹的单位和灵活就业人员不建个人账户。但2010年实施延边州级统筹前参保并已连续缴费的个体劳动者基本医疗保险费按统筹地区上年度在岗职工平均工资的6%或5%标准继续缴纳的，退休后可为其建立个人账户”。
职工大额医疗费用补助缴费标准由每人每年140元调整为180元。其中，个人缴费标准每人每年为103元，单位缴费标准每人每年为77元。灵活就业人员参保缴费标准为每人每年180元。
4．待遇等待期。明确“新参保职工，在参保的次月起可按规定享受医疗保险待遇；灵活就业人员，连续缴费满9个月后，自缴费月份起的第10个月开始享受职工基本医疗保险政策规定的统筹基金给付的所有待遇。统账结合、单建统筹和灵活就业人员中断续保的，医疗保险待遇等待期为满3个月，中断期间发生的医疗费用不予支付。转移接续人员按《国家医保局办公室 财政部办公厅〈关于印发基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》规定执行”。
5．最高支付限额。统筹基金年度最高支付限额由每人每年6万元调整为每人每年7万元。职工大额医疗费用补助年度内最高支付限额由22万元调整为28万元。
6．不予支付范畴。明确为“应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家及省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整”。
