延边州医疗保障局关于对州十五届人大

六次会议第JB0039-Z0039代表建议的答复

许经海代表：

    您在州十五届人大六次会议上提出的《关于调整基层医疗机构新医保政策的建议》（第JB0039-Z0039号建议）收悉，经认真研究办理，现答复如下：

    一、关于“降低或取消门槛费，提高报销比例，提升患者在基层就医保障待遇。”

    1.关于降低或取消门槛费：

    《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》（吉医保联〔2019〕21号）（以下简称：21号文件）提出：普通门诊统筹、门诊慢病、住院定点医疗机构起付标准（线），由统筹地区结合城乡居民收入水平、基金承受能力并参照各地现行定点医疗机构起付标准自行确定。

据此，我州在研究城乡居民医保起付标准中，按照城乡居民收入水平、医保基金承受能力、现行定点医疗机构起付标准和分级诊疗要求，规定：城乡居民医保普通门诊统筹村卫生室不设起付线，一级医疗机构（乡镇卫生院）起付线为100元，二级医疗机构起付线为400元,起付标准可以累加计算；门诊慢病、住院执行现行的一级医疗机构（乡镇卫生院）起付线为400元，二级医疗机构起付线为800元。

    下一步，我们将组织专门人员，召开相关工作会议，结合城乡居民收入水平、基金承受能力，突出人民为中心，认真分析，精心测算，科学合理的设置起付标准，使之既能规避基金风险，又能满足群众基层就医需求，不断提升人民群众的幸福感。

    2.关于提高报销比例：

    21号文件明确提出：普通门诊统筹在二级、一级及以下医疗机构报销比例统一为50%。政策规定范围内慢病门诊医药费用报销比例为60%。住院报销比例全省统一并随着定点医疗机构的级别越低报销比例越高。

城乡居民普通门诊、慢病、住院（特病）报销比例为全省统一政策要求。我们将主动作为，在积极向上级反馈群众的呼声同时，通过建立完善医保制度政策体系，保障参保人依法享有基本医疗保障待遇，增强群众获得感。优化服务，规范经办工作流程，简化报销手续，推进“掌上办、网上办”“一站式”，不断提升医疗保障公共服务水平，体现医保人的责任担当和使命担当。

    二、关于“城乡居民医保门诊不只报销药费，将其他医疗费用一并纳入报销范围。”

    《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》（吉医保联〔2019〕21号）（以下简称：21号文件）明确提出：把门诊多发病、常见病….等门诊保障相关用药纳入普通门诊统筹支付范围。《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）明确要求：医保基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定；省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

扩大普通门诊支付范围系国家和省级权限，我们将严格执行政策规定抓好落实。同时，我们还要畅通信息沟通、群众反馈建议的通道，积极向上级呼吁，争取得到上级的关注和支持。

三、关于“放宽卫生院药品使用权限，将农村常见病、多发病、老年病患者留在乡镇卫生院，促进基层卫生院医疗的发展与资源利用，降低县级医院医疗压力。”

原新型农村合作医疗是由卫健部门负责，药品使用执行《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》（国办发〔2018〕88号）。城乡居民医保制度整合后，实行全国统一的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。该目录对部分药品做出限二级及以上医疗机构使用的规定。《关于切实做好〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）〉执行工作的通知》（吉医保联〔2021〕3号）指出：各统筹区不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。

    做为负责城乡居民医保的职能部门，一方面，我们积极配合分级诊疗制度要求，科学制定定点医疗机构起付标准、报销比例，落实定点医疗机构级别越低，起付标准越少，报销比例越高政策，以此引导医疗资源和患者留在基层。另一方面，我们还将结合国家医保目录实行动态调整的契机，通过各种渠道，积极向上级反馈群众的呼声，努力推荐质优价廉、群众欢迎、疗效确切的好药进入医保药品目录，不断提升群众的获得感和幸福感。

    四、关于“职工医保卡里的费用能否不做政策限制。”

职工医保卡里的费用属医保基金。《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）明确要求：医保基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定；省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

   随着经济社会发展进步，职工医保相关政策也会发生变化。4月13日，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）文件在规范个人账户使用范围提出：可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。目前，省医保局正在研究制定实施细则，我们将密切关注个人账户改革进程，及时调整相关政策。

    五、关于“医保资金能否保持原有的县级统筹使用，不做地区统筹。”

提高基本医保统筹层次是医保制度发展的本质要求，也是城镇化发展的客观需要。有利于缩小地区差别和城乡差别，提高医疗保险运营效率和医疗服务效率，扩大基金互助共济和风险分担的范围。统筹的层次越高，范围越大，抵御风险的能力就越强。这既是医保发展的大趋势，也是国家和省局全力推进的重点工作。

    《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》（吉政发〔2020〕3号）指出：2020年底前，城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险基金实现市级统收统支，医疗救助管理层次与城乡居民基本医疗保险统筹层次相一致。2022年底前，城镇职工基本医疗保险和补充保险在市（州）统筹区域内政策制度统一、经办服务统一的基础上，实现基金市级统收统支。2025年底前，建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险共同发展的多层次医疗保障制度体系，适时探索制定医疗保障省级统筹方案。

    我们将按照相关国家和省局统一部署，积极有序推进统筹层次提高工作。感谢您对医保工作的理解和支持。