延边州医疗保障局关于完善基本医疗保险

门诊慢性病、特殊疾病病种管理

有关事项的通知

延州医保发〔2022〕45号

各县（市）医疗保障局,州社会医疗保险管理局：

按照《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（吉政办发〔2021〕59号）、《关于完善吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》（吉医保发〔2022〕28号）和《关于落实<进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见>的通知》（延州医保联发〔2019〕13号）要求，结合《延边州人民政府办公室关于印发延边州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（延州政办发〔2022〕31号，以下简称“31号文”），现就完善我州基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）病种管理有关事项通知如下：

一、明确病种范围及统筹基金年度最高支付限额

全州城镇职工基本医疗保险执行全省统一的基本医疗保险门诊慢特病病种范围；执行我州制定的城镇职工基本医疗保险慢性病统筹基金年度最高支付限额；城镇职工基本医疗保险门诊慢特病就诊范围、起付标准及统筹支付比例按照“31号文”执行；患有两种（含两种）以上慢性病的，统筹基金年度最高支付限额为各病种限额累加，但总额不得超过6500元。

全州城乡居民基本医疗保险执行全省统一的基本医疗保险门诊慢特病病种范围及门诊慢性病统筹基金年度最高支付限额。

基本医疗保险门诊慢特病具体病种代码、病种名称及统筹基金年度最高支付限额等内容详见附件。

二、统一规范病种名称和代码

按照省局要求，统一规范城镇职工基本医疗保险门诊慢特病病种名称及代码，同一病种城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的病种名称及代码保持一致。

三、加强经办管理

各级经办机构要按照省社会医疗保险管理局确定的病种准入标准，细化门诊慢特病待遇享受期和复审周期。参保人员在待遇享受期满后未重新申请或在待遇享受期内未发生慢特病门诊费用的，门诊慢特病待遇自动取消。

四、做好待遇衔接

（一）统筹区内城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险之间转移接续参保关系的，次月开始享受相应待遇。

（二）做好未纳入门诊慢特病病种的衔接。本通知实施前，我州原有的、不在本通知规定病种范围的病种，已纳入人员可继续按规定享受待遇至2024年12月31日，本通知实施后这些病种不再纳入新的人员，相关费用可通过普通门诊统筹予以保障。

（三）做好已纳入城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种的衔接。本通知实施前已通过门诊慢特病资格鉴定并享受待遇的，且在本通知实施后发生慢性病和特殊疾病病种之间转换的，按照原待遇享受至2022年12月31日。

（四）针对脱贫人口的32种门诊慢病，病种名称、代码与职工、居民医保同步统一规范，病种保障方式发生变化的，过渡期内待遇保障水平就高执行。

五、加强解读培训

各县（市）和州医疗保险经办机构要及时向参保人员做好宣传解读，要加强对定点医药机构的业务培川，确保病种范围、名称及代码调整工作平稳开展。

本通知自2023年1月1日开始实施。此前规定与本通知不一致的，按本通知执行。实施过程中如遇国家或省有关政策调整的，按新政策执行。

         附件：1.延边州城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种范围及统筹基金年度最高支付限额

         2.延边州城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种范围及统筹基金年度最高支付限额

         3.延边州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围

         4.延边州城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围

   5.脱贫人口32种门诊慢病病种及疾病代码对照表

延边州医疗保障局

2022年12月23日

（此件主动公开）